מין:
מין: * שדה חובה
מצב משפחתי:
מצב משפחתי: * שדה חובה
שירות
שירות * שדה חובה

לימודים:

שנה:
שנה: * שדה חובה
האם שנה אחרונה?
האם שנה אחרונה? * שדה חובה
תואר:
תואר: * שדה חובה

מימון נוסף:

האם הינך מקבל מימון נוסף:

מימון מהצבא?
מימון מהצבא? * שדה חובה
האם הגשת בקשה למקבלת מימון על פי החוק החדש לחיילים משוחררים?
האם הגשת בקשה למקבלת מימון על פי החוק החדש לחיילים משוחררים? * שדה חובה
מקבל מימון מעתידים?
מקבל מימון מעתידים? * שדה חובה
מקבל מימון מאקדמיה?
מקבל מימון מאקדמיה? * שדה חובה
מלגות נוספות מעל 10000 ש"ח:
מלגות נוספות מעל 10000 ש"ח: * שדה חובה

הצהרת הסטודנט:

ידוע לי כי במידה ולא מילאתי את השאלון במלואו\ לא צירפתי את כל המסמכים המתבקשים,בקשתי לא תובא לדיון.כמוכן, אני מצהיר\ה בזאת כי ידוע לי שמסירת פרטים כוזבים במילוי הטופס היא עברה על החוק וכי אם יתגלה כי עברתי עבירה זו, בקשתי לא תובא לדיון ו\או אצטרך להחזיר את כספי המלגה במלואם במידה וקיבלתי כספים אלה בגין מסירת פרטים כוזבים. אני גם מודע לכך שבמידה ולא אחזיר כספי המלגה במקרה דנן, הועדה רשאית לנקוט בכל הצעדים המשפטיים העומדים לרשותם כדי לגבות כספים אלה ואני אשא בכל הוצאות המשפט הכרוכות בכך.אני גם מתחייב ליידע את הועדה על כל שינוי במסלול\מיקום\מערכת לימודיי ועל כל סיוע כלכלי וכספי שאולי אקבל לאחר מסירת טופס זה.

Browser not supported
סמן במידה ואתה איש הקשר במקום ההתנדבות:
סמן במידה ואתה איש הקשר במקום ההתנדבות:
Browser not supported