1
שלב א'
2
שלב ב'

טופס לבקשת תמיכה

לפי תבחינים: (חובה) שדה חובה

תמיכה בשנים קודמות: (חובה) שדה חובה

מוגש לרשות המקומית: (חובה) שדה חובה

פרטים נוספים (חובה) שדה חובה
הכתובת הרשמית של הגוף כולל מיקודמקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיוטלפונים

פרטים נוספים: (נא למלא פרטים עבור: יו"ר , מזכיר, גזבר, מנה"ח, רו"ח, מבקר פנימי.) (חובה) שדה חובה
תפקיד בארגוןשמות בעלי התפקידיםמורשה חתימה?תעודת זהותכתובת פרטית מלאהטלפון נייד

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה) (חובה) שדה חובה
שם החברתעודת זהותעובד בעמותה?תפקידעובד ברשות מקומית? (היכן)עובד במשרד ממשלתי?

פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה, יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון (חובה) שדה חובה
שם הבנקשם הסניףמספר הסניףמספר החשבוןשם מורשה חתימה

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (חובה) שדה חובה
פירוט הפעולות/הפרויקטים

פירוט תקציב השנה בש"ח: (חובה) שדה חובה
תמיכה ממקורות ציבורייםתמיכה ממשרדי ממשלה מקורות עצמאייםהלוואותהתמיכה המבוקשתסך הכל

פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל: (חובה) שדה חובה
שם המשרד/המוסד התומךנושא התמיכההסכומים בשלבים (מובטח)סה"כ מובטח:הסכומים בשלבים (בטיפול)סה"כ בטיפול:

*נא צרפו מסמכים בהתאם. **אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

Browser not supported

Browser not supported